職業病診斷申請提交材料清單

一、勞動者提供

1、證明健康損害的證據材料；

例如：職業健康體檢結果、病歷、醫學檢驗檢查結果、疾病證明書等醫學文書，需加蓋醫院公章；若為復印件，需注明此件為原件復印件并加蓋公章。

2、至少兩張間隔時間超過半年的條件合格的胸片；

3、與診斷有關的其他資料；

4、當事人身份證復印件一份，五張一寸證件照；

5、當事人填寫的《職業病診斷就診登記表》、《職業病診斷申請書》、《首次診斷聲明》。

二、用人單位提供

1、當事人的勞動關系證明；

2、職業史和職業病危害接觸史（包括在崗時間、工種、崗位、接觸的職業病危害因素名稱等）。

當事人沒有證明勞動關系證據材料，或者對勞動關系、工種、工作崗位或在崗時間有爭議的，請依法向當地勞動人事仲裁委員會申請仲裁；

3、職業健康監護檔案；

4、工作場所職業病危害因素檢測結果；

5、用人單位填寫的《勞動者職業史、職業病危害接觸史及既往病史證明》

三、注意事項

1、當事人提交的材料請用A4紙進行書寫和復印。提供材料為復印件的，應注明與原件相符，原件保存者為個人的應當簽名并按上指模；原件保存者為單位的應加蓋單位公章；

2、當事人應對提供材料的客觀性、合法性、真實性負責。

3、由代理人提出職業病診斷要求的，應當提交當事人委托書和代理人身份證復印件，并出示代理人身份證原件。

4、關于職業接觸史及健康監護材料書寫內容的要求

（1）職業接觸史內容：工作起始時間（X年X月X日至X年X月X日），用人單位名稱，車間，工種，工藝流程，每天工作時間（小時/天），所接觸的職業病危害因素，防護用品使用情況；生產原材料安全使用說明書、成分分析等有助于明確診斷的材料。

（2)健康監護情況：是否有在具備職業健康體檢資質的醫療機構的體檢材料。如有，請提供。若提供復印件，需注明此件為原件復印并加蓋單位公章。

5、根據《職業病診斷與鑒定管理辦法》中職業病診斷檔案管理有關要求，當事人提交的所有材料一概不予退回，如有需要，請先自行復印備份。

職業病診斷辦公室聯系電話：0791-86784877

地址：江西省南昌市東湖區疊山路346號江西省胸科醫院